一位突发意识丧失、血氧测不出的42岁女性，差点断送了急诊医生的职业生涯丨医起推理吧
导读
“好好的人送过来怎么就突然要进ICU，就是你们输液输坏了。”
「医起推理吧」之第 16 弹
一位中年女性在急诊输液期间，突发气促伴意识改变，指脉氧测不出，急诊医生紧急带她来到了抢救室……
01
输液过程中，患者突发意识丧失
这名中年女性42岁，或许是换季的缘故，于3天前开始出现咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的症状，随后体温最高达到38.7℃，并伴有畏冷、寒颤等表现。她自行服用“感冒灵”后症状无明显好转，遂到医院就诊。
医生按照“呼吸道感染”的诊断，给予患者莫西沙星静脉滴注，在液体刚输入1/5时，患者便出现了开头的一幕，很快便意识丧失。
护士紧急为患者夹上了指脉氧，稳定几次后，仪器上始终显示不出指脉氧数值，更换其他几根手指还是一样的结果，又立即接上氧气调大吸氧流量，仍旧是无法测出数值。
同时，医生快速为患者查体，可闻及双肺下叶存在明显湿性啰音，血气分析提示氧合指数仅有123mmHg，并争分夺秒为其建立呼吸支持，否则患者缺氧过久很有可能发生不可逆损伤。
“患者有什么基础病吗？”急诊医生再次和家属确认。
“她是左侧乳腺癌术后、宫颈癌术后，目前正在放疗治疗中，她还有皮肌炎。”家属带着哭腔回答道。
听完患者的既往史，医生在脑中权衡着利弊：患者基础疾病较多，自身免疫状态极差，一旦行气管插管，呼吸机相关肺炎等继发感染和后续脱机困难等风险会陡然上升；如果此时不选择气管插管，病情很可能也会发生急速恶化，甚至呼吸心跳骤停，没办法争取到活下去的机会。
当下医生唯一的选择，就是拿着知情同意书将患者所有面临的风险和获益全部告知家属。
但此时家属已经显得手足无措，听完医生的解释之后，表示非常不了解：“我们只是过来看个感冒，怎么就一下子有生命危险要气管插管了呢？”
其中一位家属说着说着情绪就开始失控，幸好另一位家属还算比较理智，明白此时救命要紧，相信医生才是最重要的，便一把夺过笔签好知情同意书，表示同意气管插管。
拿到这份知情同意书后，医生转身回到抢救室，很快就准备好气管插管和呼吸机，一切衔接有序。
喉镜顺利地伸进患者气道，气道分泌物并不多，并且也没有发现喉头水肿，心电监护也随即显示出指脉氧的蓝色波形，21%、60%、92%……指脉氧正逐步上升。
02
什么原因，导致患者呼吸衰竭？
首先稳定住患者的生命体征后，医生则面临另外一个更重要的问题：究竟是什么原因导致患者呼吸衰竭呢？
这个问题一度让诊疗思路陷入僵局，医生开始做出推测：
推测一：药物过敏反应
患者病情突然发生变化时输注的是液体莫西沙星，由于时间节点重合，所以医生先从药物过敏反应入手。
但从后续询问家属以及既往的就诊记录来看，曾经输注过几次该药物，并没有发生过敏反应。另外，从其他证据也无法佐证这一猜想，比如全身未见皮疹、插管时未见喉头水肿等典型过敏表现，同时血压也始终处于正常范围。
推测二：急性心衰发作
急性心衰发作的典型表现有：端坐呼吸、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、双下肢水肿，甚至湿冷、少尿、血压低等休克表现。
虽然患者发病前有输注液体，但仅仅输入几十毫升，速度也在控制范围之内，再加上既往没有心肺疾病基础、BNP（B型钠尿肽）数值正常、气道痰液不多、床旁肺部超声未见明显B线不支持肺水肿等，“急性心衰发作”这条推理性不予支持。
推测三：皮肌炎引起的重症间质性肺炎
皮肌炎合并间质性肺病是风湿科常见的疾病，严重时可出现干咳、呼吸困难、心律失常等危重症，其中快速进展型间质性肺炎合并重症呼吸衰竭为主要表现，病情凶险。
目前看来，该情况最能解释突发呼吸衰竭的病因了，因此当务之急是完善胸部CT才能更好地了解病情。
同时，还存在其他推测：患者有肿瘤病史，则意味着有血液高凝的危险因素，所以不能排除急性肺栓塞引起低氧血症的可能，所以医生建议做肺动脉CTA；另外在完善了新冠病毒核酸检测后，结果提示为阴性，所以排除了病毒感染的可能。
03
医生建议转入ICU，遭家属果断拒绝
急诊医生请来风湿免疫科医生会诊后，给出的建议是：患者系肿瘤相关皮肌炎（TIFY-1型），长期使用激素和免疫抑制剂，目前情况可给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴抗炎，另外争取完善胸部CT，并需要转入ICU做进一步相关治疗。
家属听到“ICU”之后，情绪突然爆发，并拒绝了医生的建议，“好好的人送过来怎么就突然要进ICU，就是你们输液输坏了。”
医生没有办法，在稳定患者生命体征期间，复查的几次血气分析提示氧合指数仍然不乐观，只能无奈继续给家属摆事实、讲道理，最终家属只同意完善胸部CT平扫检查，拒绝了转入ICU以及肺动脉CTA检查。
很快，胸部CT结果出来了：双肺散在炎症，部分实变，较前显著进展，合并肺水肿待排，双侧胸腔少量积液等。
在急诊抢救室滞留期间，医生继续加强甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，予以升级抗生素为亚胺培南抗感染等处理。
此时事情却峰回路转，经过几天的治疗后，家属逐渐了解到患者病情的严重性，最终同意转入ICU治疗。
接下来，家属说出的一句话，让在场的所有医生都动容了，他说：“之前我们没同意转ICU，主要是因为没钱，现在我们回家筹到一部分，还是得尽力去救啊，毕竟是自己的亲人。”
04
脱离呼吸机，为何是最后一道挑战？
虽然这位患者确诊皮肌炎刚不过三个月，但也是服用了较长一段时间的激素、环孢素等免疫抑制剂，加之既往还有长期规律肿瘤的放化疗史，入院后检测的CD4细胞计数也明显低于正常值。
医生给家属解释道，CD4细胞代表T辅助细胞，是免疫反应的中心细胞，一旦数值下降，则意味着患者可能会出现多种机会性感染，随之治疗时间也会被大大延长。
为了更有针对性地使用抗感染方案，医生建议尽快留取支气管肺泡灌洗液等送检，完善呼吸道病毒感染筛查后，以备精准用药。
最后根据检查检验结果回报，肺泡灌洗液培养提示革兰阳性球菌及阴性杆菌、血巨细胞病毒IgM阳性、痰培养出纹带棒状杆菌等，在治疗上予以联合复方磺胺甲恶唑和利奈唑胺抗感染、更昔洛韦抗病毒、静注免疫球蛋白提升免疫力、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、肝素抗凝、辅以制酸保胃、营养支持、呼吸机辅助通气等处理。
最后也证实了，正是脆弱的免疫功能给了各种细菌、病毒等可乘之机。幸好，尽管患者病情有所起伏，但最终结果却是好的。
在离开ICU之前，还有一道非常重要且关键的挑战，那就是——拔除气管插管，脱离呼吸机。
这个过程不能一蹴而就，因为皮肌炎所带来的肌肉病变是累及全身的，由于气管插管已达两周且不具备脱机的指征，医生只好进行气管切开。
经过对患者病情的充分评估，以及自身多年经验的积累，在治疗期间，医生为其加入了呼吸功能锻炼、康复训练等治疗，患者的病情逐渐有了起色。
相信没多久，她就能具备离开ICU的指征，见到日思夜想的家人了。
最后急诊医生也庆幸，幸好不是药物过敏，否则很可能就此断送了自己的职业生涯。
参考资料：
[1] 谢苗苗,蔡后荣.特发性炎性肌病自身抗体与间质性肺疾病的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(11):870-873.
[2] 成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年）[J].中华皮肤科杂志,2022,55(11):939-948.
封面图来源｜视觉中国
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